03 / Antécédents médicaux Important pour évaluer la sécurité Questions provisoires, en attente de validation clinique. Elles suivent les pratiques habituelles de réduction des risques. Ce qu’AscentFive fait de ces réponses — lesquelles excluent une participation, qui est qualifié pour les lire, et qui est responsable en cas d’urgence — n’est pas décidé, et n’est décrit nulle part sur cette page.
L’un de ces points vous concerne-t-il, aujourd’hui ou par le passé ? Cochez tout ce qui s’applique. Ne cochez rien si rien ne s’applique. Une maladie cardiovasculaire ou cardiaque Une tension artérielle élevée ou basse Un AVC, un anévrisme ou un autre accident neurologique De l’épilepsie ou des crises convulsives Une maladie du foie ou des reins Du diabète De l’asthme ou une autre maladie respiratoire Une grossesse, ou un allaitement en cours Une opération ou une hospitalisation au cours des douze derniers mois
Et l’un de ces points ? Pour les deux premiers, un parent au premier degré compte, parce que le risque est familial. Une psychose ou une schizophrénie, chez vous ou chez un parent, un frère, une sœur ou un enfant Un trouble bipolaire, chez vous ou chez un parent, un frère, une sœur ou un enfant Un autre diagnostic de santé mentale, aujourd’hui ou par le passé Des pensées suicidaires ou d’automutilation, aujourd’hui ou par le passé Un suivi en cours par un psychiatre, un psychologue ou un thérapeute Une expérience psychédélique passée qui a été bouleversante ou effrayante
Décrivez ce que vous avez coché facultatif Quand cela a commencé, où cela en est aujourd’hui, et ce qu’un médecin vous en a dit.
Prenez-vous l’un de ces produits ? Ils sont nommés un par un parce qu’ils interagissent avec le 5-MeO-DMT, et qu’on ne pense pas toujours à les mentionner. Si vous ne savez pas à quelle classe appartient un médicament, ne cochez rien ici et écrivez son nom ci-dessous. Un IMAO Un antidépresseur ISRS ou IRSN Du lithium Du tramadol Un antipsychotique Un stimulant, y compris un traitement du TDAH Du millepertuis ou du 5-HTP Aucun de ces produits
Médicaments actuels (listez-les tous) Médicaments sur ordonnance, produits achetés sans ordonnance et compléments alimentaires. Écrivez « aucun » si vous ne prenez rien.
Alcool ou autres substances facultatif Approximativement quoi et à quelle fréquence. La question est posée pour votre sécurité, pas pour vous juger.
Personne à prévenir en cas d’urgence Quelqu’un que nous pourrions joindre le jour même. Assurez-vous qu’elle sait que vous avez donné ses coordonnées. 05 / Déclaration de sécurité Formulation provisoire, sans validation juridique. La déclaration ci-dessous constitue une affirmation juridique sur qui porte le risque, et elle n’a pas été vérifiée au regard du droit néerlandais ni confirmée par AscentFive. La notice de confidentialité, la base légale permettant de conserver ces réponses, la durée de conservation et la procédure de suppression manquent encore entièrement. Le formulaire n’accepte aucun envoi tant que tout cela n’existe pas.
J’assume l’entière responsabilité de mon bien-être et de mes décisions